Государственное учреждение здравоохранения
«Городская клиническая больница №1»
Главному врачу
Ф.Р.Чепцову
от ______________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
Почтовый адрес:_____________________________
Адрес электронной почты: _______________________
Заявление/жалоба
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись ____________ Дата: _______________